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Opzioni Terapeutiche

PAZIENTE FBSS e NEUROMODULAZIONE SPINALE

Introduzione

La cosiddetta FBSS è una complicanza della chirurgia spinale che si presenta in circa 30% dei pazienti che si sottopongono ad interventi alla colonna. Tale patologia si manifesta con una sindrome dolorosa spinale complessa che coinvolge soprattutto il tratto lombare della colonna con irradiazione agli arti inferiori; il paziente è affetto da una grave sindrome neuropatica ben descritta in letteratura.

La neuromodulazione spinale (SCS)

La neuromodulazione spinale è un trattamento di chirurgia percutanea del dolore che prevede il posizionamento di uno o più elettrodi nel canale spinale (spazio epidurale) e la connessione dello stesso ad un Pace Maker sottocutaneo. Grazie alla programmazione esterna sarà possibile fornire delle informazioni elettroniche al PM/IPG che le trasmetterà all’elettrodo. L’elettrodo trasferirà queste correnti elettriche al midollo spinale; attraverso l’interazione midollare si formeranno delle ulteriori informazioni “antalgiche” secondarie utili per il midollo stesso e per i centri nervosi cerebrali. Il risultato finale sarà la rimodulazione delle trasmissioni elettriche patologiche spinali e l’effetto favorevole sul dolore.

FBSS: una patologia complessa

Proprio a causa dell’intervento o degli interventi di chirurgia spinale cui si sottopongono i pazienti affetti da FBSS, vengono a cambiare drasticamente non solo le dinamiche biomeccaniche della colonna ma, soprattutto le strutture anatomo-funzionali interne, presenti nel canale epidurale.

I sovvertimenti strutturali coinvolgono anche i vasi sanguigni: ad esempio le congestioni vasali (documentate con tecnica endoscopica) rappresentano uno degli elementi di maggiore preoccupazione (sanguinamento epidurale) per il Terapista del dolore. Questa complessità non si registra in una schiena non operata (Virgin Back).

FBSS ed ematomi

E’ stato dimostrato che il paziente FBSS presenta delle complicanze identitarie (primarie) tra cui la maggiore predisposizione a sviluppare ematomi durali spontanei oppure secondari a procedure anestesiologiche.  A questa identità di complessità clinica di base, si aggiungono i maggiori rischi di ematomi soprattutto in pazienti in trattamento anticoagulante o che assumono cronicamente anti-infiammatori. Le recenti statistiche di epidemiologia farmacologica dimostrano come sempre un maggiore numero di pazienti affetti da dolore severo (inclusi i soggetti FBSS) sono in terapia anticoagulante oppure assumo cronicamente FANS (circa il 60% di FBSS giunti alla mia osservazione).

Accanto alla complessa gestione del paziente FBSS in terapia farmacologica di interazione col sistema della coagulazione, troviamo, come già segnalato, dei problemi di base che sono rappresentati dalle alterazioni strutturali del canale spinale e quindi dei suoi contenuti: dura madre/radici nervose, legamento giallo e grasso epidurale. Sono numerosi ormai gli studi in bibliografia che segnalano queste gravi alterazioni patologiche di base. Grazie all’utilizzo dell’endoscopia spinale operativa o periduroscopia, queste problematiche sono documentabili direttamente con la fibra ottica; l’endoscopia spinale infatti in molte Strutture Ospedaliere di riferimento Regionale (ad es. Verona) è diventata propedeutica alla neuromodulazione spinale. Fornisce indicazioni preziose al Terapista del dolore che prevede di posizionare nel canale spinale uno o più elettrodi.

Ovviamente accanto agli studi sulla periduroscopia esistono numerose pubblicazioni in merito alla valutazione con RM del canale spinale/epidurale che confermano questa complessità patologica del paziente FBSS.

FBSS e intervento

Biomeccanica

Le alterazioni della biomeccanica della colonna determinano, nel paziente FBSS, delle posture complicate ed obbligate; durante l’intervento il soggetto tende ad assumere posizione antalgiche e spesso fa molta fatica a mantenere nel tempo la posizione sia supina che soprattutto prona.

Sistema cardiorespiratorio

Fenomeni di disventilazione respiratoria secondari (stabilizzazioni vertebrali estese), impongono delle stategie anestesiologiche complesse durante l’intervento per il posizionamento di SCS. Il paziente infatti deve essere sedato con mantenimento del respiro spontaneo ma, a differenza di uno non FBSS, ha difficoltà a collaborare completamente per la presenza di movimenti improvvisi degli arti inferiori o per la ricerca continua di posizioni sempre più comode, tipico della grave neuropatia FBSS.

Rischio infettivo

Numerosi studi in bibliografia dimostrano come una riduzione dei tempi chirurgici, anche in caso di posizionamento di SCS, abbassa la percentuale di infezione; in caso di complicanze biologiche si rende necessaria la rimozione completa del sistema di neuromodulazione. Mediamente le infezioni incidono dal 3.4% al 10% e sono casusa di rimozione; le terapie deviced-based (ad es. SCS) dipendono in maniera significativa dalla esperienza dell’impiantatore. Una analisi dell’attività chirurgica personale a partire dal 2005 raccoglie una percentuale di espianto a causa infettiva < 1% (Neuromodulation).

Dolore nella tasca

Come detto, l’intervento di collocazione di SCS, prevede oltre al posizionamento di uno o più elettrodi midollari anche la collocazione di un PM all’interno di una tasca sottocutanea neo-confezionata. Anche in questo caso, nel corredo del paziente FBSS, la percentuale di comparsa del cosiddetto “pocket pain” (dolore della tasca) è maggiore rispetto a pazienti con Virgin Back cioè mai operati alla colonna.

Lesioni durali e stenosi del canale peridurale

Proprio a causa del sovvertimento strutturale dello spazio epidurale, i pazienti FBSS sono maggiormente esposti al rischio di puntura della membrana durale. Gli interventi di chirurgia spinale determinano delle variazioni patologiche di tipo adesivo/fibrotico che spiegano sia la possibilità di pungere la dura madre durante le manovre di posizionamento dell’ago nello spazio epidurale sia le difficoltà nella progressione dell’elettrodo. Le aderenze peridurali provocano, nei pazienti FBSS, dei restringimenti del canale di passaggio che rendono problematico lo svolgimento dell’intervento; questa anomalia è ben documentata nei lavori scientifici relativi alla periduroscopia.

Durata intervento

Proprio a causa di questo corredo di complicazioni primarie, l’intervento di posizionamento di SCS deve essere necessariamente di breve durata pur mantenendo Sicurezza, Appropriatezza ed Efficacia. Ovviamente la tecnica di impianto è operatore dipendente: sono ben descritte in letteratura scientifiche le caratteristiche della procedura e i requisiti dell’operatore.

FBSS e rischio radiologico

Non di minore importanza, nell’economia temporale della procedura, è l’esposizione radiologica dell’operatore e soprattutto del paziente.

Trattandosi di una procedura chirurgica percutanea (attraverso la pelle) si rende necessario il ricorso all’apparecchio radiologico (o di brillanza) che permette sia l’individuazione del target osseo/vertebrale che la progressione dell’elettrodo nello spazio epidurale posteriore e la sua corretta collocazione. 

L’esposizione alle radiazioni ionizzanti può provocare la formazione di radicali liberi che danneggiano le strutture cellulari. 

Mentre l’operatore è munito di camice e collare di piombo che riducono moltissimo l’esposizione alle radiazioni ionizzanti, il paziente è privo di protezioni. Negli USA vengono riportate lesioni nei pazienti sottoposti a prolungata esposizione ai raggi X durante le procedure in fluoroscopia. Un recente studio stabilisce un tempo congruo per posizionare un ago sul target: 7,7 secondi! 

In ultima analisi si richiede un tempo chirurgico ragionevolmente breve, pur mantenendo il rigore della Sicurezza, Appropriatezza ed Efficacia,  perchè i pazienti FBSS sono portatori di complicanze primarie proprie della complessità della patologia.

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MAL DI SCHIENA: NON SOLO FARMACI

Una delle più comuni e diffuse cause di dolore è il cosiddetto “mal di schiena” che colpisce tutti indistintamente  provocando una riduzione sensibile della qualità della vita non solo nei giorni del dolore acuto che costringe a letto, ma anche nel tempo successivo con recidive sempre peggiori e frequenti. La principale causa di dolore lombare è legata al mal funzionamento del sistema disco-vertebra-articolazioni faccetarie che determina l’innesco della sintomatologia algica ed il suo mantenimento se non si procede ad una corretta e tempestiva cura. Normalmente la terapia iniziale si basa sul riposo, l’utilizzo di farmaci anti-infiammatori/analgesici ed il progressivo recupero funzionale, anche attraverso specifici esercizi di riabilitazione suggeriti dal fisiatra. 

Se il dolore non passa: cosa fare? In questo caso il ricorso allo Specialista del dolore è fondamentale sia per gestire il dolore inutile/persistente sia per prevenire eventuali ricadute molto spesso invalidanti. Compito dell’Algologo è individuare l’esatta origine del dolore attraverso accurati test e trattare il dolore persistente per evitarne il passaggio alla cronicizzazione. Se le indagini fondamentali per lo studio della colonna sono ovviamente la radiologia tradizionale (RX) e la RM, tuttavia per lo studio del dolore,  questi strumenti non bastano: è indicato, se necessario, l’approfondimento diagnostico attraverso l’impiego di test di neuro modulazione propri dello Specialista.

Con l’applicazione di sonde di piccole dimensioni che intercettano specifiche zone anatomiche è possibile trovare le precise sorgenti del dolore e procedere, spesso in rapida successione, al loro trattamento. Si tratta di una procedura diagnostica di secondo livello che in modo indolore permette, grazie al puntamento radiologico, di collocare sterilmente piccole sonde in prossimità di strutture nervose superficiali. Successivamente si “propone” al nervo bersaglio una piccola corrente che evoca un formicolio esattamente sopra la zona normalmente dolente (individuazione del bersaglio); a questo punto si procede al trattamento con Radio Frequenza che produrrà l’effetto terapeutico desiderato. Questa metodica è eseguibile su tutte le strutture coinvolte nella genesi e nel mantenimento del dolore.

E se la Radio Frequenza non basta? L’Algologo può utilizzare varie tecniche sia per la ricerca delle sorgenti del dolore sia per il loro trattamento soprattutto quando il paziente presenta una condizione di dolore complesso cronicizzato. Sicuramente la Neuromodulazione Spinale (SCS) è uno dei trattamenti più interessanti e completi. Attraverso l’impiego di “correnti” elettriche specifiche, erogate da veri e propri pace maker miniaturizzati, l’Algologo può gestire dolori davvero molto difficili. Curare il dolore con sistemi antalgici sempre più piccoli composti da micro-elettrodi e pace-maker di minime dimensioni se non addirittura in wireless, oggi è possibile. Liberi dagli effetti collaterali dei farmaci più pesanti e con una migliore qualità di vita! Il paziente con dolore anche grazie alla Legge 38 che “norma la gestione del dolore in Italia”, ha diritto alla cura migliore e più personalizzata non solo attraverso il buon uso dei farmaci ma anche al ricorso a cure di ultimissima generazione come appunto l’Endoscopia Spinale Operativa e la Neuromodulazione Spinale. Purtroppo in Italia i Centri di riferimento per la lotta al dolore non sono molti ma quelli esistenti offrono diagnosi e cure specialistiche di ottimo livello. L’augurio è che grazie alla collaborazione in rete tra Sanitari si riuscirà a garantire al paziente con dolore il sacrosanto diritto alla non sofferenza garantito dalla Legge Italiana.